电子病历模板.doc

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姓名 ××× 籍贯河南省 ×× 县 (市)
性别 × 性住址 ×××
年龄 × 岁工作单位 ×××
婚姻 × 婚入院日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 时
民族 × 族病史采集日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 时
职业 ×× 病史陈述者本人可靠程度: 可靠
过敏史 ××× 记录日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 时
主诉: 不超过 20 个字
现病史:…………。
既往史: 既往体健, 否认“冠心病、糖尿病 "“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、。
个人史: 出生并长于原籍, 居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史:14 岁 5~728~30,50 岁, 既往月经周期规则,。无痛经史.
婚育史:30 岁结婚, 育 1 子, 配偶及子女身体健康。否认近期有 ***。
家族史: 父母已故 (死因具体不详). 家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。否认家族成员中有结核、肝炎、。
体格检查
体温 36。5℃脉搏 100 次 / 分呼吸 18 次 / 分血压 190/90mmHg 发育正常, 营养中等, 神志清楚, 自动体位, 慢性病容,, 无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常, 有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形, 无肿块, 无压痛, 无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂, 眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤, 眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡, 巩膜无黄染, 角膜透明, 无溃疡、瘢痕, 角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆, 直径约 2。5mm, 对光反射灵敏,, 外耳道无异常分泌物, 耳屏及乳突无压痛,, 鼻翼无扇动, 鼻道无分泌物、出血、阻塞, 鼻中隔未见偏曲、穿孔, 鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味, 无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红, 牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形, 舌质红润, 舌苔正常, 舌面无溃疡, 舌运动正常, 舌无震颤, 伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润, 无分泌物, 咽反射正常, 悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称,, 憋张。。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称, 无畸形, 无皮下气肿及胸壁静脉, 无压痛。双侧乳房对称, 无肿块触及。呼吸节律整齐, 深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音, 听诊双肺呼吸音清, 强度正常, 未闻及干湿性啰音, 无胸膜摩擦音, 语音传导正常。心前区无异常隆起, 心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外 0。5cm 触及, 范围 3cm
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2, 强度正常。心前区无震颤, 无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100 次 / 分, 律齐, 心音强度正常,A2>P2, 无心音分裂、额外心音, 心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。脉率 100 次 / 分, 节律整齐, 搏动强度正常, 双侧桡动脉触及对称, 脉搏无短绌, 无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉, 股动脉等无异常搏动, 足背动脉搏动正常。腹平坦, 腹式呼吸存在, 未见胃肠型及蠕动波, 无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软, 无压痛, 无反跳痛, 无液波震颤, 未触及肿块, 肝脾肋下未及胆囊区无压痛,。, 无血管杂音。肛门及外 *** 未见异常。脊柱活动正常, 无畸形, 无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩, 四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直, 无杵状指、趾静脉曲张, 四肢肌力 5 级, 四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在,Babinski 征、Oppenheim 征、Chaddock 征、Gordon 征未引出,Kernig,Brudzinski 征阴性。
实验室及器械检查:
无。
初步诊断:

高血压性心脏病
心功能分级
记录者:
病程记录
2011-00—0000:00
患者,×××, 女性,× 岁, 以“反复头晕 10 年, 再发 5 小时”为主诉入院。入院前 10 年, 无明显诱因, 反复感头晕, 头重脚轻, 持续约半小时, 自行缓解, 无头痛、视物旋转、视物模糊, 无恶心、呕吐, 无心悸、面色潮红, 无呼吸困难, 无胸痛, 无晕厥、水肿, 无四肢无力, 曾多次就诊当地医院, 测血压均高于 140/90mmHg, 血压最高达 180/105mmHg, 诊断为“高血压病”, 不规则服用“尼群地平 10mgqd”等治疗。入院前 5 小时, 感头晕, 头重脚轻, 持续性, 休息不能缓解, 无视物模糊、视物旋转, 无恶心、呕吐, 无四肢无力、二便失禁, 无意识障碍, 无心悸、面色潮红, 就诊我院, 门诊查血压达 190/100mmHg, 拟“高血压病”收住入院。体格检查: 体温 36。5℃脉搏 100 次 / 分呼吸 18 次 / 分血压 190/90mmHg 发育正常, 神志清楚, 自动体位, 查体合作。全身皮肤颜色正常, 无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。锁骨上、腋下、腹股沟等淋巴结未及肿大。头颅大小正常, 无肿块, 无压痛, 无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、震颤, 眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血, 巩膜无黄染, 角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆, 直径约 2。5mm, 对光反射灵敏, 辐辏反射正常。耳廓无畸形, 外耳道无异常分泌物。鼻部未见畸形, 鼻翼无扇动。口腔未闻及异常气味, 无张口呼吸。口唇无紫绀。齿龈色红, 牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。伸舌无偏斜。咽反射正常,、,。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称, 无畸形, 无压痛。呼吸节律整齐,。腹式呼吸。肋间隙正常。双肺叩诊呈清音, 听诊双肺呼吸音清, 强度正常, 未闻及干湿性啰音, 无胸膜摩擦音, 语音传导正常。心前区无异常隆起, 心尖搏动于左第五肋间锁骨中线外 0。5cm 触及, 范围 2。0cm2, 强度正常。心前区无震颤, 无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100 次 / 分, 律齐, 心音强度正常,A2>P2, 无心音分裂、额外心音, 心脏各瓣膜区未闻及杂音, 无心包摩擦音。脉率 100 次 / 分, 节律整齐, 搏动强度正常, 脉搏无短绌, 无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉, 股动脉等无异常搏动, 足背动脉搏动正常。。腹平坦, 腹式呼吸存在, 未见胃肠型及蠕动波, 无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软, 无压痛, 无反跳痛, 无液波震颤, 未触及肿块, 肝脾肋下未及胆囊区无压痛,Murphy 征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音 4 次 / 分。无气过水音及金属音, 无血管杂音。肛门及外 ***, 无畸形, 无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩, 四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直, 无杵状指、趾静脉曲张, 四肢肌力 5 级, 四肢肌张力正常。
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双侧膝腱反射存在, 病理征未引出。实验室及器械检查: 无。初步诊断:1。高血压病 2 级极高危高血压性心脏病心功能分级。诊断依据:,× 岁;2。“反复头晕 10 年, 再发 5 小时 " 病史。多次测血压高于正常值, 血压最高达 180/105mmHg, 查体: 心界向左下扩大。鉴别诊断:1。嗜络细胞瘤可表现为头晕, 血压增高, 但特点为血压呈阵发性升高, 伴心悸, 面色潮红, 血中儿茶酚 *** 增多, 根据既往病史可排除, 必要时可查肾上腺彩超或 CT。*** 增多症: 可表现为头晕, 血压增高, 但特点为尿量增多, 肌无力, 血钾降低, 根据既往病史可排除, 必要时可查 17- 羟、17—*** 以资鉴别。诊疗计划:1。完善彩超、CT、17- 羟、17—***、血儿茶酚 ***、心电图、生化等各项检查以排除继发性高血压及危险分层的评估;2。予以 (具体药品名称) 等治疗;。
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今随 ××× 主治查房, 患者诉头晕较前好转, 无头痛、四肢无力, 无胸闷、气促, 无胸痛、恶心, 无咳嗽、咳痰。查体:BP150/90mmHg, 神志清楚, 双肺呼吸音清, 双肺未闻及干湿性啰音,HR80 次 / 分, 律齐, 心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软, 无压痛、反跳痛, 肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿, 四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称, 无减弱。××× 主治分析: 患者为老年女性, 病史 × 年, 多次血压高于 140/90mmHg, 最高达 180/105mmHg, 既往无肾炎等引起继发性血压升高的疾病, 初步诊断“高血压病 3 级 ", 还应排除:1。肾性高血压, 有待肾脏彩超、肾功能等检查回报以明确;, 有待肾动脉彩超以协助诊断。今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理.
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今随 ××× 主任查房, 患者诉头晕明显改善, 无头痛、四肢无力, 无胸闷、气促, 无胸痛、恶心, 无咳嗽、咳痰。查体:BP145/85mmHg, 神志清楚, 双肺呼吸音清, 双肺未闻及干湿性啰音,HR81 次 / 分, 律齐, 心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软, 无压痛、反跳痛, 肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿, 四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称, 无减弱.(检查: 尿常规、肾功能、电解质等)。××× 主任分析: 检查的分析 (详细); 作明确诊断(具体)。治疗上 ×××× 等处理。
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