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1、痛风的定义, 痛风（gout）是一种单钠尿酸盐（msu）晶体在关节内沉着诱发的关节炎症，以关节剧痛为特征，伴软组织尿酸盐沉积。可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损。属于代谢性风湿病范畴。,1,2, 高尿酸血症的定义, 高尿酸血症（HUA）：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸 男 420umol/L(7mg/dl) 女 357umol/L(6mg/dl) 以上浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中造成痛风。,3, 常伴代谢综合征遗传因素和环境因素共同致病 1% 与先天性嘌呤代谢酶缺陷相关，绝大多数病因未明：肝脏尿素酶缺乏 尿酸成为最终产物 70% 通过肾脏排泄 5-25%
2、排泄功能受损 10% 的高尿酸血症演变为痛风,4, 痛风病程分期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,5, 急性发作期：痛风性关节炎 痛风最常见的、最初的临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织 突发关节疼痛，迅速达到高峰，数天或两周内自行缓解，恢复正常,6, 痛风性关节炎的临床特点 首次发作多侵犯单关节，50% 以上的发病在第一跖趾关节 反复发作逐渐影响多关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形,7, 痛风急性发作诱因 饮酒 过度疲劳 高嘌呤饮食 受凉 创伤 药物 手术后 3 - 5 天 放疗,8, 痛风间歇发作期 痛风间歇发作期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状，此期如能有效控制
3、血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。间歇期长短差异很大，随着病情的进展，间歇期逐渐缩短。,9, 慢性痛风石病变期 痛风石形成：最常见关节内及其附近，如：软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位：耳廓、也常见拇跖、指腕、膝、肘等。痛风石多在起病 10 年后出现，是病程进入慢性的标志。,10, 辅助检查 血尿酸、血脂、血糖 尿尿酸、PH 值 关节液鉴别晶体、炎性 X 线骨质破坏,11, 超声波检查 可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石、钙质沉积等。肾髓质特别是椎体乳头部散在强回声光点，则提示：尿酸盐肾病 尿酸性尿路结石,12, 双能 CT 蓝色：骨皮质粉红色：骨髓质、造影剂（含碘
4、）绿色：尿酸盐,13,14, 一般治疗 低嘌呤饮食 严格戒酒，尤其是啤酒 多饮水（每天至少在 2000 毫升以上）碱化尿液 急性期休息 避免外伤、受凉、劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗,15, 药物治疗 急性发作期 1. 非甾体抗炎药 (NSAIDS) 传统或 cox- 2 抑制剂：依托考昔、塞来昔布 2. 秋水仙碱：首次计量 1 毫克，1 小时后 0.5mg 3. 糖皮质激素：泼尼松 30-35mg/ 天，用 5 天；关节腔内注射激素 4. 联合治疗：秋水仙碱 + 非甾体抗炎药或激素 5.IL- 1 受体拮抗剂 6. 中药：清热利湿为主,16, 间歇期治疗 1. 高尿酸血症的达标治疗：只有血尿酸持续低于 360umol/L，痛风
5、晶体才能溶解，达到治愈目的。2. 理想血尿酸：300-360umol/L 控制血尿酸 360 才能够有效的防治痛风的发生及复发。血尿酸维持在 300 以下，痛风石会逐渐被吸收可以预防关节破坏及肾损害。,17, 降尿酸药物 种类 适用于促尿酸排泄 肾功能正常或轻度受损（苯溴马隆、丙磺舒）尿尿酸 =1000mg/d,（别嘌醇、非布索坦）肾功受损，泌尿系结石,18, 别嘌醇 肾功能正常的患者一线降尿酸药物，主要经过肾脏清除。小剂量开始（100mg/d），如果需要，以后每 2 - 4 周增加 100mg，直到达到目标值。别嘌醇发生致死性过敏性皮肤反应发生率为 0.07%，死亡率为 20%，相关风险是 HLA-B5801
6、阳性（亚洲）、肾功能衰竭者使用剂量过高或开始使用的剂量偏大。,19, 非布索坦 非嘌呤类降尿酸药，选择性黄氧化酶抑制剂，疗效优于别嘌醇。清除途径较多，包括肝脏、肾脏、肠道。适用于别嘌醇过敏的患者。可用于轻、中度肾功能不全者，不良反应主要有肝功能异常、腹泻、头痛、肌肉骨骼系统症状,20, 尿激酶 目前主要有重组黄曲霉菌尿酸氧化酶，聚乙二醇重组尿酸氧化酶，二者均有快速、强力的降低血尿酸疗效，主要用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。前者容易引起超敏反应及耐药性，半衰期短,21, 安全合理使用降尿酸药 掌握适应症，选择合理药物 小剂量开始，缓慢递增 定期查血尿酸 观察疗效，监测药物毒性,22, 治疗误区：过度依赖严格的饮食控制 高嘌呤饮食：只是痛风性关节炎发作的诱发因素 严格限制嘌呤饮食降低尿酸作用有限，仅能降低血尿酸浓度 1mg/dl 多数病人不能达到血尿酸浓度的理想目标值，因此并未从根本上去除痛风发作的诱发病因,23, 我们的目标 规范化：治疗时间维持 2 年以上 判断标准：双源 CT 和关节液偏振光显微镜观察 为预防和逆转痛风：把血尿酸将至 300umol/ L 以下,24,25,
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